Dolor de hombro y su diagnóstico

La integridad y la funcionalidad de los miembros superiores son fundamentales para la ejecución de las actividades de la vida diaria. Las lesiones y el dolor de hombro disminuye considerablemente en los movimientos rutinarios del paciente y su capacidad de realizar, en mayor o menor grado, los movimientos correspondientes al complejo articular del hombro, según la lesión que presente.

Para recuperar la movilidad y estabilidad articular del hombro, es necesario lograr la recuperación de sus estabilizadores. El estabilizador de primer grado en una articulación son los ligamentos y los estabilizadores de segundo grado son los músculos.

Cuando los músculos disminuyen su capacidad funcional de estabilizar la articulación en sus respectivos ejes y amplitudes normales durante el movimiento, se produce un desequilibrio entre los sistemas que componen la articulación y esto conlleva a disminución del espacio articular o aumento de los rangos de movimientos sin la debida protección de los fijadores musculares, permitiendo con eso situaciones de estrés a la articulación y dolor de hombro, que constantemente puesta a prueba por la fuerza gravitacional, que produce una fuerza descompresiva en la articulación, podría desestabilizar sus ejes de movimientos produciendo situaciones de riesgo o predisposición a lesiones.

El mantenimiento de la capacidad de resistencia, fuerza y elasticidad de la musculatura, y la flexibilidad articular, de cierta forma protege la articulación del hombro a través del mantenimiento de su condición física, que le permite la utilización correcta del miembro superior, sin que las actividades diarias representen una sobrecarga para la articulación.

Causas del dolor de hombro

La principal causa de dolor de hombro es la enfermedad degenerativa del manguito rotador, que puede ser responsable de hasta un 65 % de los casos de hombro doloroso del adulto. El dolor de hombro por tendinosis del manguito rotador tiene una prevalencia cercana al 20 %.

Se describen como factores de riesgo para el desarrollo de la lesión de estas estructuras, aspectos como la sobre carga de trabajo, el haber trabajado durante años consecutivos desempeñando actividades como la conducción automovilística, realizar labores con elevación de los brazos frecuentemente, ejecutar trabajos que impliquen la aplicación de fuerza desde los miembros superiores o el manejo de elementos vibratorios.

Aunque se considera que la causa principal de la degeneración del manguito es el roce con el espacio coraco-acromial a nivel anterosuperior, como lo plantea Neer, se han descrito también otras causas como: el roce postero-superior que afecta a deportistas, el roce con la apófisis coracoides que repercute sobre el tendón subescapular, o la compresión del nervio supraescapular a nivel de la fosa espino-glenoidea que conduce a inflamación y atrofia del músculo infraespinoso. En definitiva, se puede concluir que dicha degeneración es de origen multifactorial ya que se ha demostrado que los desgarros tendinosos no son más frecuentes en el lado bursal del manguito, como sería lógico pensar, en caso que el rozamiento extrínseco fuese la causa principal.

Diagnóstico del hombro doloroso 

Para corroborar el diagnóstico del síndrome del manguito rotador, existen pruebas y maniobras específicas, tales como la maniobra de Jobe, en la que el examinador se coloca atrás o mirando al paciente, quien coloca sus brazos en 90° de abducción y 30° de aducción horizontal en el plano de la escapula, con los pulgares mirando hacia abajo, con el propósito de provocar una rotación medial de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide que trate de resistir la presión. También se puede realizar la exploración para un solo miembro. Esta maniobra se realiza para mirar la integridad del musculo supraespinoso.

Otras pruebas semiológicas son la maniobra de Patte, en la que el explorador sostiene el codo del paciente a 90° de flexión, con 90° de protracción, mientras el paciente gira el brazo externamente con el objetivo de comprobar la fuerza de esas rotaciones. Esta maniobra evalúa la integridad de los músculos infraespinoso y redondo menor. La maniobra de Gerber consiste en solicitarle al paciente que coloque el dorso de la mano de la extremidad afectada en la región glúteo-lumbar con el codo a 90° de flexión y se le pide que la separe de dicha zona hacia atrás. El explorador puede valorar la competencia muscular oponiendo contra resistencia, con su mano. Esta maniobra mira la integridad de los músculos infraespinoso y redondo menor.

En las maniobras de Jobe, Patte y Gerber pueden producirse tres tipos de respuesta. La primera es que no produzca dolor, considerando que el tendón está normal; la segunda es que el paciente tenga la capacidad de resistir, a pesar del dolor, indicativa de tendinitis; y la tercera es que sea incapaz de resistir el movimiento, lo que sugiere ruptura tendinosa, lesión compresiva o lesión nerviosa, que afecta tanto la fuerza como la capacidad de rotación.

Por otra parte, existe el test de Neer, utilizado para evaluar el pinzamiento. Un resultado positivo indicaría la existencia de alteración del manguito rotador. Se realiza con el paciente sentado y el evaluador de pie a un costado de este. El evaluador lleva el brazo del paciente hacia una flexión anterior forzada con el codo extendido y el antebrazo en pronación, mientras que con la otra mano fija la escápula del paciente. Esta maniobra causa dolor a los pacientes con síndrome de pinzamiento del manguito rotador. El test de Hawkins es un test alternativo descrito por Neer para el síndrome de pinzamiento, sin embargo, es más específico para la porción posterior del manguito rotador. La posición sentada y el evaluador debe llevar pasivamente el brazo a flexión anterior de 90° y luego realizar una rotación interna forzada. Esta maniobra permite que la tuberosidad mayor se ubique bajo el ligamento coraco-acromial, reproduciendo la sintomatología dolorosa de pinzamiento.

Finalmente, el test de Speed corresponde a un test de provocación, que tiene como objetivo producir dolor en el tendón bicipital, lo que indicaría tendinitis del bíceps braquial. Esta prueba se realiza con el paciente sentado y la extremidad superior a evaluar en posición anatómica. El paciente debe realizar una elevación anterior de hombro con codo extendido y mano en supinación, mientras el evaluador resiste el movimiento: el test es positivo si existe dolor a nivel del tendón bicipital. Otras ayudas diagnósticos son: la radiología convencional que permite ver los cambios hipertróficos acromio-claviculares, las erosiones y esclerosis en el troquiter o las calcificaciones de partes blandas; la ecografía admite detectar lesiones tendinosas y de la Bursa subacromiodeltoidea, facilitando el diagnóstico diferencial. Finalmente, la resonancia magnética permite hacer la valoración articular más específica en diferentes proyecciones.

Referencias bibliográficas

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